Nahoru
Domů Aktuálně Naše ordinace Registrace Ceník 

MUDr. Anna Chrolenko
Medintera s.r.o.

praktický lékař pro dospělé

Mazurská 484/2, 18100 Praha 8
tel. : 283 024 243, 774 070 729; medintera(a)seznam(,)cz

Zpět

Registrace nových pacientů


jméno*
jméno*
příjmení*
příjmení*
titul
titul
rodné číslo*
rodné číslo*
datum narození*
datum narození*
e-mail*
e-mail*
telefon*
telefon*
státní občanství*
státní občanství*
adresa trvalého bydliště*
adresa trvalého bydliště*
zdravotní pojišťovna*
zdravotní pojišťovna*
jméno a adresa Vašeho předchozího praktického lékaře*
jméno a adresa Vašeho předchozího praktického lékaře*
Odesláním tohoto formuláře souhlasíte se zpracováním svých osobních údajů
dle Zákona o zpracování osobních údajů 110/2019 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
Odesláním tohoto formuláře souhlasíte se zpracováním svých osobních údajů
dle Zákona o zpracování osobních údajů 110/2019 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
* povinný údaj
načítám otázku ...